区卫生健康委关于印发《滨海新区医疗质量控制组管理办法（2024版）》的通知

各开发区、泰达街卫生健康管理部门，各医疗卫生机构：

为进一步我区加强医疗质量安全管理，健全医疗质量管理与控制体系，规范区级医疗质量控制组（以下简称“质控组”）的管理，促进质控组的建设和发展，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理规定》《天津市医疗质量控制中心管理办法（2023年版）》等要求，结合我区实际，区卫生健康委制定了《滨海新区医疗质量控制组管理办法（2024版）》。现印发给你们，请遵照执行。

   区卫生健康委

2024年11月7日

（此件主动公开）

滨海新区医疗质量控制组管理办法（2024版）

第一章总则

第一条 为加强医疗质量安全管理，健全我区医疗质量管理与控制体系，规范区级医疗质量控制组（以下简称“质控组”）的管理，促进质控组的建设和发展，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理规定》等要求，结合我区实际，制定本办法。

第二条 本办法所称质控组是指区卫生健康根据滨海新区医疗质量管理工作需要，为提升我区医疗质量和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量持续改进，有效落实国家、市医疗质量管理与控制工作要求，通过竞聘或指定的方式产生，对全区各级、各类医疗机构相关专业医疗质量进行业务指导和质量管理的医疗质量控制组织。

第三条 按照竞聘或指定的质控组的卫生健康级别，我区质控组为区级质控组，按照质控组的专业领域和工作方向，质控组分为临床类质控组、医技类质控组和管理类质控组等。

第四条 区卫生健康委成立“滨海新区医疗质量控制组管理办公室”（以下简称“区质控办”），负责区级质控组的规划、设置、管理、考核等工作。

第五条 按照天津市质控中心设置规划，以滨海新区医疗质量安全管理工作实际需要为基础，逐步完善区级质控组设置。我区质控组的设置，原则上同一专业领域和工作方向只设立一个质控组，并与市级质控中心对接相关工作。

第六条 各开发区、泰达街卫生健康管理部门根据医疗质量控制特点，可参照区级的质量控制工作程序和标准设立各专业质控组，也可委托区级质控组开展相关质控工作。

第七条 各开发区、泰达街卫生健康管理部门设立专业质控组后，应将本级质控组设置、变更、调整等情况于调整后1个月内向区卫生健康委备案，并向社会公布。区级质控组调整情况于1个月内向同专业市级质控中心（组）备案。

第二章 质控组组织管理

第八条 区质控办设在区卫生健康委，主任由区卫生健康委分管负责同志担任，成员由医政医管室的主要负责同志和相关工作人员担任。

第九条 区质控办负责以下工作：

（一）制定滨海新区质控组管理办法、相关工作制度等管理性文件；

（二）规划区级质控组设置，根据实际，通过竞聘或指定的方式确定区级质控组的挂靠单位和组长，根据全区质量安全工作实际，科学决策区级质控组遴选、换届等事宜；根据质控工作需要，对区级质控组进行增设、撤销、整合、细化等；

（三）制定质控组考核评估标准、流程，并发布评估结果；

（四）发布质控指标、标准和年度质控结果，根据质控结果科学合理决策；

（五）指导区质控组召开质控工作例会，并通过例会研究质控体系建设运行、及时部署、督促医疗质量改进和提升相关工作；负责对各区级质控组的日常管理、督促推进等事务性工作；协助区级质控组开展全区质控培训和业务指导督查工作；督促各区级质控组按时汇总、分析、上报质控信息，定期发布与质控工作相关的卫生信息和质控结果；根据区级质控组检查情况，及时汇总督导检查结果，对存在的问题提出整改意见与建议；重大问题事项报请区质控办决策处置；

（六）与市级卫生健康行政部门和有关医疗机构建立联络沟通机制，协调推进区级质控组各项工作有序开展。

第三章 质控组产生机制

第十条 区级质控组的挂靠单位和组长由区质控办通过竞聘或指定的方式确定，原则上4年为一个周期。

第十一条 区级质控组的设置按照以下流程进行：

（一）区质控办根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，并提出承担相关质控组工作的单位应当承担的基本条件，在行业内进行发布；

（二）拟承担相关专业质控组工作的单位向区质控办会提出申请，由区质控办组织进行初步遴选审核；

（三）区质控办采取现场评审的形式确定拟挂靠单位和组长。区质控办根据申报单位整体情况提出竞聘程序、答辩评委专家组等，形成竞聘遴选工作方案后，由区质控办组织实施竞聘工作；

（四）区质控办根据竞聘结果，确定拟承担区级质控组的挂靠单位和组长；

（五）区卫生健康委对拟承担相关专业质控组的挂靠单位和组长进行公示，公示期不少于5个工作日。公示期满，无异议的，作出同意挂靠的决定。公示期间有提出异议的，应当组织进行调查，经调查符合有关规定的，应当作出同意的决定；经调查不符合有关规定的，应当按照既定程序确定新的挂靠单位和组长。

（六）区级质控组组建实行组长负责制，由质控组组长在各单位推荐的质控组成员名单中遴选质控组副组长、成员和秘书，经区质控办审核后报区卫生健康委同意后确认，并在行业内发布；

（七）在一个管理周期内需要更换挂靠单位、临时成立相关专业质控组等特殊情况时，区质控办可结合全区工作实际指定质控组挂靠单位。

第十二条 答辩评委专家组由熟悉掌握国家医疗质量安全管理制度和工作情况，具有良好的职业品德、专业知识和业务能力的临床、管理等专业人员组成；专家参加答辩评委专家组工作，实行回避制度和责任追究制度。

第十三条 区级质控组挂靠单位应当符合下列基本条件：

（一）二三级医疗机构及有关机构；

（二）所申请专业综合实力较强，专业水平应处于全区的领先地位，具有明显技术优势，学科带头人在本区域有较高学术地位和威望；

（三）具备完善的医疗质量安全管理与控制体系和质控实践经验，有较完善的诊疗技术规范和质控标准、程序等相关规章制度，近三年医疗机构专业质控工作管理成效明显，且同行评价和认可度较高；

（四）能为区级质控组工作顺利开展创造条件，提供支持和保障，制定质控组管理的相关制度，明确主管质控组工作的副院长，配备质控组专用办公场所和设备、设施、落实专（兼）职工作人员等硬件和软件配套措施；

（五）三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件；

（六）挂靠单位为质控组匹配工作经费不低于3万元/个/年，区卫生健康委将同步将质控组工作经费纳入部门年度预算，保障区级质控工作的经费需求；

（七）能够承担区卫生健康委交办的医疗质量控制和管理工作任务；

（八）区质控办规定的其他条件。

第十四条 区级质控组组长由挂靠单位推荐并由区质控办同意后确定，原则上由主要执业机构为挂靠单位或者与挂靠单位签订劳动合同、劳动协议的人员担任，并符合以下条件：

（一）遵守职业道德，有较强的事业心和责任感，身体健康，有充裕的工作时间保证，能够胜任本专业质控工作；年龄原则上不超过55周岁，特殊情况的可以适当放宽；

（二）有较强的专业业务能力，热心医疗质量管理工作，能熟练掌握医疗质量管理有关法律、法规、规章、规范，并有效开展质控管理工作；

（三）有较强的组织协调能力，为人正直，秉公办事，乐于奉献，在同行中享有较高威望；

（四）积极参加各级质控中心（组）工作，认真为质控工作建言献策；

（五）区质控办规定的其他条件。

第十五条 拟申请成为区质控办挂靠单位的医疗机构，应当在区卫生健康委发布相关通知后，按照本办法进行自评，经自评符合条件的，在规定时间内提交下列材料：

（一）《天津市滨海新区医疗质量控制组挂靠单位申请书》；

（二）《医疗机构执业许可证》复印件和副本的复印件；

（三）近三年本单位医疗质量安全领域开展的工作和取得的成效；

（四）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件；

（五）拟推荐的质控组组长人选资质条件；拟为质控组准备的专（兼）职人员数量、条件等；

（六）提供开展质控工作所需要的办公场所、设备、经费情况；

（七）拟申请专业领域的质控工作思路与计划；

（八）区卫生健康委规定的其他材料。

第十六条 区级质控组挂靠单位确定后，应与上一届质控组做好交接。换届时涉及质控经费问题按照财务和审计制度执行。

第四章 质控组工作职责与建设管理

第十七条 区质控组在区卫生健康委领导下，在区质控办的业务指导下，履行以下工作职责：

（一）了解、分析并掌握本专业医疗质量现状，研究制定本市医疗质量管理与控制的规划、年度计划、指导评价方案、具体措施和实施办法；

（二）按照市级统一的质控指标和管理要求，做好全区的指标落实工作；

（三）收集、汇总、分析医疗质量数据，定期上报质控信息，完善信息资料数据库，编写区级年度专业医疗服务与质量安全报告；

（四）定期对医疗机构进行专业质量评估，对相关医疗机构质控持续改进措施实施监控和指导，科学、客观、公正的出具质控报告并对报告负责，质控报告由质控组妥善保存。年度质控报告应以书面形式上报区质控办审核后，由区卫生健康委在行业内以适当的形式进行发布；

（五）结合本专业质控实际，对相关专业有关医疗质量、医疗技术、医疗安全和医疗服务等内容，有针对性的开展培训和督导检查等；

（六）聚焦本区医疗质量管理现状，组建本区的专业质控网络，横向加强与同级质控组的协同联动，纵向主动对接市级质控中心工作并及时指导各医疗机构开展工作，针对质控工作薄弱环节和问题，提出建议和措施，推动落实；

（七）对本专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生健康行政决策提供依据；

（八）从事质控管理策略方法的研究与学术高水平交流，参与区内外医疗质量管理活动；

（九）完成区卫生健康委和区质控办交办的其他工作。

第十八条 区级质控组应成立成员会，区级质控组可以成立质控专家组，为本组质控工作提供技术支撑并落实具体工作。

第十九条 区级质控组设置应当符合实际工作需要和以下要求：

（一）质控组成员应具有专业权威性、区域代表性，热心质控工作，原则上为副高级以上专业技术职称；

（二）每个质控组设组长1人，为质控组的负责人；原则上，可设副组长不超过3人，可设秘书1人，区质控组成员数不超过30人。其中副组长原则上不得由质控组挂靠单位专家担任，如确需由质控组挂靠单位专家担任副组长的，需要报区卫生健康委同意后确认，且原则上不得超过1人；原则上挂靠单位成员不超过3人（包括组长）。有需要的质控组可设置顾问。

（三）质控组组长按照本办法第三章规定产生；副组长、成员和秘书由质控组组长推荐，经区卫生健康委同意后予以确认。

（四）区级质控组组长及成员与挂靠单位届期相同。

第二十条 区级质控组组长主要职责：

（一）质控组实行组长负责制，负责组织本专业全区质量控制的全面工作；

（二）组织本质控组成员学习贯彻执行医疗卫生有关方针、政策、法律、法规、规章、规范、指南和标准；

（三）组织质控组成员制定与落实国家、市级质控指标体系和管理体系的实施方案；

（四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控信息的真实性和准确性进行抽查复核；

（五）对质控组成员进行管理，团结、带领成员会成员开展质控工作，充分调动成员会的积极性，发挥其专业优势，提高质控工作科学性和专业性；

（六）组织研究和学习、推广国内外本专业质控工作的先进经验和适宜新技术、新方法；

（七）定期向区质控办报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（八）质控组组长负责对质控组经费进行预算和执行审核；

（九）完成区卫生健康委和区质控办交办的其他工作。

第五章 质控组运行与监督管理

第二十一条 各医疗机构应当积极配合质控组工作，在辖区内依法依规开展质控工作。

第二十二条 质控组挂靠单位应当为质控组开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等。

第二十三条 质控组实行组长负责制，组长带领质控组全体成员对标区级质控组职责，有序、有效推进各项工作。

第二十四条 质控组应当完善组织架构，明确工作职责，加强制度建设，建立工作例会、专家管理、考核评价、信息安全、经费管理等内部管理制度，强化制度约束。

第二十五条 质控组应当根据职责定位，制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施。年度工作计划应当遵循可操作、易量化的原则，应明确具体措施和完成时限等，如开展年度工作计划外的重要活动，应报区卫生健康行政部门（区质控办）同意后方可开展。区级质控组应按要求向区质控办报送年度工作总结和年度工作计划。

第二十六条 实行例会报告制度。区质控办定期召开例会。区质控组要按要求参加例会，拟开展全区性督导、培训以及重点工作推动实施等，需由区质控组组长在工作例会上进行汇报，会议内容和相关决议由区质控办形成会议纪要报区卫生健康委。

第二十七条 质控组会议实行计划管理，应定期召开本组全委会，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控组工作任务，部署质控工作安排，交流质控工作经验。

第二十八条 区级质控组信息数据管理。

区级质控组应当充分认识医疗质量数据对于质控工作的意义和作用，注重利用信息化手段加强质控工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，加强数据信息挖掘和利用，推动质控工作信息化、精细化、科学化。

第二十九条 各级质控组应当严格按照相关规定开展工作，强化自我监督管理：

（一）不得以质控组名义，开展与质控工作无关的活动；

（二）不得以质控组名义委托或以合作等形式变相委托其他单位和个人开展质控活动；

（三）不得以质控组名义违规使用企业赞助或其他社会渠道来源的经费开展工作；

（四）不得以质控组名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动；

（五）不得以质控组名义违规刻制印章和违规印发红头文件；

（六）未经区卫生健康行政部门同意，不得以质控组名义违规颁发各类证书或者专家聘书；

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第三十条 质控组出现第二十九条相关情形且情节严重的，立即解除本专业挂靠单位资质和组长，且4年内不得申请作为本专业质控组的挂靠单位。

第三十一条 质控组实行年度考核管理。

（一）区质控办会按年度对区级质控组进行考核，考核结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次；各质控组应当接受管理和考核；

（二）质控组挂靠单位对区级质控组的监督、管理与经费支持保障等，列入区级质控组工作的考核内容，区级质控组的挂靠单位不能按规定支持区级质控组的工作或匹配的专项经费不能及时到位的，区质控办会可以按程序更换挂靠单位。

第三十二条 区质控办根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对区级质控组挂靠单位进行动态管理：

（一）对符合下列条件之一的质控组，换届调整时对现任挂靠单位予以政策倾斜支持：

1.管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的；

2.管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。

（二）质控组年度考核不合格的，给予黄牌警告，责令整改，整改期限一年；第二年度考核仍然不合格的，取消挂靠单位和组长资格，重新遴选质控组挂靠单位和组长。

第三十三条 质控组成员管理：

（一）质控组要加强本质控组成员的日常管理与考核，发现违规行为应当立即纠正；

（二）质控组成员应按照质控组要求，按时参加质控工作会议和相关质控活动，不得无故缺席；

（三）质控组成员、相关工作人员应严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以质控组成员和质控组工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

第三十四条 区级质控组及其成员实行动态管理制度：

（一）出现第三十三条（三）中所列情形的，应立即取消其质控组成员资格；情节严重的，报其所在单位或者相关部门依法依规予以处理。

（二）质控组成员连续2次无故不参加质控会议，或者长期不承担质控组工作任务的，应由质控组组长提出调整意见并报区质控办，区质控办会根据相关意见及时对质控组成员进行调整。

（三）区级质控组组长在任期内不称职、不能胜任工作的或由于工作岗位变动、身体健康状况等原因导致不能继续履职的，由挂靠单位在一个月内重新推荐人选，报区质控办同意后确定；对于未予批准的，调整质控组挂靠单位或指定临时负责人至本届任期期满。新的质控组及成员继续完成本周期质控工作，并在本周期满时重新进行竞聘。

（四）在一个周期内需要重新更换挂靠单位时，由区质控办重新竞聘或指定的方式确定新的挂靠单位。

第六章 质控组经费管理

第三十五条 为保证质控组正常工作的有效开展，区级质控组工作经费由挂靠单位每年给与3万元经费保障，区财政根据财力情况纳入部门预算给与一定保障支持。各开发区、泰达街卫生健康管理部门委托区质控组开展工作时，应给予相应经费保障。

第三十六条 各质控组按规定使用经费，自觉接受挂靠单位及卫生健康主管部门、纪检审计等部门监督。

第三十七条 质控组工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格按照预算计划支出，专款专用。严格执行财务管理要求，确保经费规范使用。

第三十八条 区质控组经费只能用于质控相关的会议、劳务、讲课等，不得用于与质控工作无关的项目；应当严格按照各项费用管理要求执行费用支出标准。

第七章 附 则

第三十九条 本办法由区卫生健康委负责解释。

第四十条 本办法自印发之日起施行，《关于印发滨海新区医疗质量控制组管理办法（2023版）的通知》（津滨卫医政〔2023〕154号）同时废止。