天津市滨海新区卫生健康委员会

患者出院了,基层医疗卫生机构怎么做健康管理?【新型冠状病毒科普知识】
发布日期: 2020-03-16 14:54     
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      近日,湖北省卫生健康委就做好新冠肺炎患者出院后的健康管理工作作出具体部署。

    锁定健康管理服务对象

    各级卫生健康行政部门要协调新冠肺炎定点医疗机构,按照属地管理的原则,做好与基层医疗卫生机构间新冠肺炎出院患者相关个人信息、治疗情况、出院医嘱等病历资料的推送、交接和共享工作。基层医疗卫生机构应充分承担对新冠肺炎出院患者的健康管理主体责任,根据上级医院反馈的信息,将新冠肺炎出院患者全部纳入家庭医生签约服务范畴,作为基本公共卫生服务重点人群进行管理,做到“应签尽签、应管尽管”。

    规范健康管理服务内容

    (一)做好患者复查。乡镇卫生院和社区卫生服务中心要在辖区内新冠肺炎出院患者解除集中隔离康复后两周,预约其做好健康状况复诊,重点复查血常规、生化、氧饱和度,必要时复查胸部影像和新冠病毒病原学检测。要密切关注患者特别是重症、危重症出院患者的呼吸功能、运动功能等康复状况,并开具康复指导处方,指导患者科学康复。
    (二)加强健康监测。新冠肺炎出院患者解除集中隔离后4周内,家庭医生团队应每天了解患者体温、呼吸道症状等健康状况,重点加强对老年人和患有高血压、糖尿病等慢性基础疾病的出院患者,以及重症、危重症出院患者的健康监测,并提供健康咨询和康复指导。一旦发现发热、咽痛、胸闷等不适症状,指导其尽快到设有发热门诊的上级医院就医。
    (三)规范追踪随访。参照基本公共卫生服务重点人群管理模式,基层医疗卫生机构在完成新冠肺炎出院患者健康监测后,应继续做好定期随访工作,对出院患者的康复状况进行定期评估,加强健康教育,提供康复指导和心理疏导,帮助其恢复和保持良好的健康状态。

    强化健康管理保障措施

    (一)落实经费保障。要确保2020年基本公共卫生服务经费及时足额到位,人均经费补助标准中新增5元全部落实到乡、村和社区,统筹用于基层医疗卫生机构开展疫情防控(包括出院患者的复查、追踪、随访等健康管理服务)的人员经费、公用经费等支出,发挥资金效益,充分调动基层医疗卫生机构开展出院患者健康管理的积极性和主动性。
    (二)运用信息化手段 。要依托区域全民健康信息平台,努力做到居民健康档案、电子病历、出院随访档案等信息共享和业务协同,实现新冠肺炎患者临床诊治与健康管理的全闭环。指导基层医疗卫生机构通过家庭医生签约APP、有线电视网络、电话、微信、短信、视频、智能语音提醒等多种手段与辖区内管理的出院患者开展信息互动和随访服务,并将相关随访记录及时录入居民健康档案。
    (三)加强人员培训。要通过多种形式,加强对基层医疗卫生机构人员的培训力度,重点掌握呼吸、运动功能恢复状况的评估、康复指导,以及心理疏导等方面的基础性、通用性技能,以便更好地为出院患者提供健康指导服务。

    (四)强化上级支持。各地要充分发挥县域医共体推进资源下沉的协同作用,强化上级医院对基层医疗卫生机构开展出院患者健康管理工作的支持力度。县级医院专科医生,特别是内科、康复科、心理健康等专业人员,要充分参与基层家庭医生团队出院患者健康管理工作,进一步提高健康管理水平。

    来源:健康中国

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